医疗事故致人死亡赔偿协议范本

现如今，需要使用协议的场合越来越多，签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。写协议需要注意哪些问题呢？以下是小编为大家整理的医疗事故致人死亡赔偿协议范本，欢迎阅读与收藏。

甲方：________（医疗机构）

乙方：____________（患方）

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：_________年龄：______性别：_____籍贯：__________住址：________

身份证号：________住院号：_______

疾病诊断：______________

治疗结果：______________

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：____________

三、医疗事故原因：_________

四、赔偿数额

1、医疗费：__________元；

2、误工费：__________元；

3、住院伙食补助费：__________元；

4、陪护费：__________元；

5、残疾生活补助费：__________元；

6、残疾用具费：__________元；

7、丧葬费：__________元；

8、被抚养人生活费：__________元；

9、交通费：__________元；

10、住宿费：__________元；

11、精神损害抚慰金：__________元；

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元（不超过2人）

合计：__________元

五、赔偿款给付时间：_____________

六、违约责任

七、其他

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：_____________乙方：____________

代理人：___________代理人：__________

日期：_____________日期：____________

见证人：___________日期：____________

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